文献来源：Giovanni Perucca, Massimiliano Piacenza & Gilberto Turati (2019) Spatia inequality in access to healthcare: evidence from an Italian Alpine region, Regional Studies, 53:4,478-489
摘要: 获得医疗保健是居民健康的主要决定因素之一。本文研究潜在医疗保健可及性的空间不平等程度，以及潜在医疗保健可及性与患者行为之间的关系。以意大利阿尔卑斯地区皮埃蒙特为例，分析潜在医疗保健可及性在该地区并不均匀，较低的潜在可及性与其他重要的社会经济匮乏相关。此外，生活在难以获得医疗服务的地区的人往往比其他公民更少地使用医疗服务，而且比其他人口流动性更低。
1.引言
Joseph和Bantock (1982)最早研究偏远地区获得医疗保健服务的问题。许多论文关注加拿大、美国和澳大利亚等国家，很少有研究考虑欧洲医疗保健服务的空间失衡。皮埃蒙特是意大利的一个高山地区，与法国和瑞士接壤。本文作者关注两个不同的医疗保健可及性维度:潜在可及性被定义为居住地与最近的医疗服务之间的距离，代表服务的可用性；而显示可及性是对医疗服务实际利用的一种衡量。这是两个相关但不同的概念：潜在可及性不能保证利用，反过来，利用不仅取决于潜在可及性，还取决于病人的教育和收入等因素。本文的研究结果表明，潜在可及性在地区间不平等，而较差的可及性与其他重要的社会经济匮乏指标有关。此外，本文发现，与其他公民相比，生活在医疗服务匮乏地区的人们往往使用较少的医疗服务，而且流动性更差。
意大利国民健康保险制度(NHS)说明了在医疗支出效率与公平性之间取得平衡的难度。制度规定：在每个地区，公民根据他们居住的市政当局（LHA）获得了一个给定的登记，然而，他们完全自由地选择他们需要的医疗服务提供者，无论是在他们居住的市政当局内还是不在居住的市政当局区域内，无论是从私人(许可的)提供者还是从公共提供者那里获得医疗服务，医院治疗对患者完全免费，费用由其居住的LHA根据基于诊断相关组(DRGs)的预付系统支付。尽管这个组织在公平性方面具有很强的特征，但自NHS成立以来，观察到病人的大量流动，特别是从南部到北部地区。2009年，超过851000名病人(约占总量的7.9%)在居住地以外接受医疗服务。过往文献对对区域内的流动情况以及潜在的可及性对患者行为所起的作用知之甚少，因此研究此问题很有意义。
2. 医疗保健的潜在可及性
在本文中，潜在可及性是通过一个直辖市(地理质心)与提供服务的最近的医院之间的最短距离来衡量的。距离是用汽车旅行的时间来表示的。从谷歌地图收集的数据解释了该地区不同的地貌特征（如山区的存在）可能使旅行时间更长。
本文依据八项基本医疗服务指标计算潜在可及性。通过统计显示，医疗保健的潜在可及性的地区十分集中，具有较强的空间自相关性，其次，区域地理特征之间的差异导致了医疗保健潜在可及性的差异。所有城镇的旅行时间小于20分钟,而40%的山村大于30分钟。一般来说,农村地区在医疗保险可及性上表现较差。
根据到最近的医院的时间是否超过40分钟为阈值划分两组城镇进行比较。研究结果显示，两组城镇在人口密度、居民年龄、高等教育的人口比例和平均收入水平方面差距均十分显著。这一证据向决策者传达了一个重要信息：最难以获得医疗服务的公民，其社会经济贫困程度较高。
3. 医疗服务的显示可及性
在确定了潜在卫生保健可及性存在空间不平等之后，本文讨论潜在可及性与服务的实际利用之间的联系。作者特别分析了两种截然不同的行为。首先是不同程度的潜在可及性特征的社区使用卫生保健服务的频率。先前的文献指出了距离衰减效应:住院率随着与医院距离的增加而降低，因为患者需要支付更高的医疗费用。基于这些发现，第一个被验证的假设是，在其他条件相同的情况下，外围区域具有较低的住院率。
第二个令人感兴趣的问题是病人的移动性。如上所述，在意大利国民健康保险制度中，病人可以自由选择住院地点，这一选择可能依赖于三个因素: (1)尽量减少从住所地到医院的旅费；(2)服务医疗质量最大化；(3)对特定医院的偏好。因此，当病人决定在哪里住院时，他们必须收集关于医疗服务提供者的信息，较高的信息获取成本使得住在偏远地区的病人不太可能选择距离较远的医院。因此，第二个假设是，位于外围区域的患者更有可能选择最近的医院。
3.1.医疗保健的显示可及性：地方住院率
本文计算了皮埃蒙特1206个市的住院率(WMHR)，然后用一组变量对其进行回归分析，潜在访问指标定义为从患者所在城市到提供医疗服务最近医院的乘车时间(潜在可及性)。医院出院登记册(HDR)包含每个患者的居住地信息，因此可以计算出其住所与医院之间的物理距离。控制变量包括人均收入、人口密度和每个城镇与米兰之间的距离，以说明数据中没有包括来自区域边界以外医院的居民的出院情况。
实证结果显示，八项基本医疗服务的住院率中有5项与潜在医疗可及性负相关，这一证据支持了通常在文献中发现的“距离衰减效应”：外围地区的居民比其他居民更少使用医疗服务。在控制了其他因素后，这一证据也很有力。到米兰的距离在统计上是显著为正的，这意味着离米兰较近的城市的住院率较低，这也是因为没有观察到病人外流。一方面，地方住院率与人口密度和人均收入之间的关系因不同的医疗服务而异，但当相关系数显著时，较低的人口密度或较贫穷的社区总是与较低的住院率相关。结果表明，潜在医疗服务的可及性差本身往往与较低的住院率有关，当偏远地区与其他社会经济贫困指标结合时，这种影响会得到加强。
3.2. 医疗保健的显示可及性：个体患者的流动性
本文关注的显示可及性的第二个维度是患者到替代医院的流动性，而不是去离家最近的医院。使用一组变量对患者的流动性回归，模型的形式如下:
流动性被定义为与最近的医疗服务相比多出的距离：
为了控制结果的稳健性，作者还使用了流动性的两个替代定义，即0-1变量，当患者与最近的医疗服务相比多出的距离分别大于30分钟和45分钟时为1，否则为0。
控制变量主要分为三大类: 第一组包括个体特征，如性别、年龄和教育程度，第二组变量是在医院级别定义的一组变量。第三组包括城市的社会经济和空间特征。
对于所分析的八项基本医疗服务中的每一个，有3个估计模型。第一个模型(模型(a))包括医疗服务的潜在可及性和患者的个人特征，第二个模型(模型(b))同时控制了在医院级别的因素和患者潜在流出。最后，模型(c)扩展了之前的模型，考虑了城市的社会经济和空间特征。
结果表明，潜在可及性总是对流动性产生强烈而消极的影响：考虑到所有的基本医疗服务，居住在可获得性较差的地区的人不太可能离开最近的医院，始终存在“距离衰减效应”。
4.结论
本文证明欧洲某一地区的潜在医疗服务可及性与医疗服务的利用之间存在很强的关联。这项研究有三个主要发现。首先，区域内潜在的医疗可及性并不平衡。外围的山区是获得医疗可及性最低的地区。此外，到最近医院的距离也与其他社会经济贫困指标严格相关。这可能发生一种恶性循环，这种情况很可能会削弱旨在改善少数人的机会的政策。
其次，生活在潜在医疗资源匮乏地区的人往往比其他公民更少使用医疗服务。当外围地区的平均收入水平和人口密度较低时，这种效应会得到加强。从居住地到医院的成本降低了接受治疗的可能性，这意味着部分需求没有得到供应的满足，并不是所有公民都享有平等的医疗保健权利。
第三，与其他公民相比，生活在潜在医疗可达性较差地区的人的流动性也较低。这意味着居住在这些地区的居民往往比居住在其他地方的居民更少地使用卫生保健服务，而且当他们使用卫生保健服务时，更有可能选择最近的医院。与以往一样，当潜在的贫困与社会经济剥夺相结合时，这一机制将得到加强。
这一分析的政策含义很重要，尤其是在意大利这样的国家，所有公民享有医疗保健的权利理应得到宪法保障，而偏远地区代表着该国的很大一部分。该分析可以推广到欧洲其他医疗体系，研究核心城市中心和小城镇外围之间存在类似(甚至更强)的差距。
作者：南开大学经济与社会发展研究院区域经济学2018级博士生 冯粲
核稿：周玉龙 编辑：刘萌
